샘물자리 적응훈련 참가 신청서

(샘물자리 훈련생으로서 직장생활을 하기 위해 적응훈련을 신청합니다.)

*반드시 내야 하는 서류: 주민등록등본 1부 (현재 부천에 살고 있는지를 확인합니다.)

내 이 름		복지카드 내용 (장애유형/정도)	장애 심한( )심하지 않은( ) 장애
내 생 일	년 월 일	성 별	남자 ( ) / 여자( )
주 소
전 화 번 호	-	보 호 자 전 화 번 호	- -

*어떻게 알게 되었나요? : 카카오톡 채널 / 기관 공문 발송 / 샘물자리 홈페이지 / 그 외 :

나에 대한 정보를

이용하는 것에 동의합니다.

샘물자리는 적응훈련 참가 신청서를 받기 위해 「개인정보보호법」 제15조 및

제17조에 따라 당사자 또는 보호자에게 동의서를 받고 있습니다.

[ 나에 대한 정보가 필요한 이유(목적) ]

샘물자리를 이용 할 수 있는지 확인합니다. (등록장애 증빙 및 지역사회거주 증빙)

학교에서 어떤 것을 배웠는지 알아봅니다.

다른 회사에서 일을 해 본 적이 있는지 알아봅니다.

일을 해 본 적이 있다면 어떤 일을 해보았는지 알아봅니다.

필수 정보 (반드시 알려주어야 하는 정보)	고유식별정보 및 민감정보 (외부에 알려졌을 때 위험한 정보)
- 기본 개인정보 : 내 이름, 생년월일, 전화번호, 주소, 내가 다닌 학교 또는 내가 다닌 회사, 복지관, 센터 등	- 주민등록등본 - 복지카드 복사 한 것 - 장애정보 (장애명, 장애정도)
□ 동의함 □ 동의하지 않음	□ 동의함 □ 동의하지 않음

[ 나에 대해 필요한 정보(수집항목) ]

저는 모든 내용을 이해했습니다.

샘물자리에서 나에 대한 정보를 이용하는 것에 대해 동의합니다.

2023년   9      일       성명:            (서명)

내가 다닌 학교/회사	학교 이름 (또는) 회사 이름	얼마나 다녔나요?	어떤 활동을 했나요? (전공과, 졸업여부, 훈련내용 등)	비 고

샘물자리 신규 훈련생 모집에 참가 신청합니다.

2023년   09월        일

내 이 름:                    (인)

보 호 자 이 름:                    (인)